姓名：李凤芝 性别：女 年龄：35
     住址：山东。
    病历号：5893
    初诊日期：2008年5月12日
    患者主诉：引产术后2年不孕。婚后10年，同居，性生活正常，1年后足月顺产一女婴，现体健，产后上环避孕2年，后解除。后妊娠，孕至4个月主动要求引产，于外院行腹部羊膜腔穿刺术，现术后5年未避孕，未孕。月经周期26-28天，行经期3-7天，经量中，色暗红，无痛经，无性交痛。白带量中，色白，无异味，无外阴瘙痒。末次月经2008年5月1日，7日净，周期17天，今经净5日，已同床。
    妇检：已婚外阴，阴道畅，处女膜陈旧性裂伤暴露于小阴唇外，宫颈肥大，子宫常大，活动度可，压痛，双侧附件压痛。
    初步诊断：1、继发不孕；2、盆腔炎。
    阴道B超示：子宫内膜1.0cm，子宫双卵巢未见明显异常，优势卵泡1.7cm。
    粘液：量少，清晰，拉丝可，无黄体影响。
    处方：定坤丹2盒，口服，每日2次，每次半丸；妇炎康3瓶，口服，每日3次，每次6粒；洁美沙星2盒，口服，每日2次，每次1粒。
    嘱：下月经净3日禁同床行子宫输卵管造影术。
    二诊：2008年6月1日
    主诉：末次月经2008年5月27日，3日净，今经净3日，未同床，周期26天。
    子宫输卵管造影示：子宫近倒三角形，边界尚规整，左侧输卵管出宫角间质部显影，余均未显影，右侧输卵管出宫角上举，迂曲团绕，走行不明确，伞部未显影。24小时盆腔内可见少量碘油不均质弥散，右侧输卵管内可见碘油残留。
    印象：1、子宫近倒三角形；2、左侧输卵管完全梗阻；3、右侧输卵管不完全梗阻。
    根据子宫输卵管造影所示，向患者交代病情需治疗1-2个疗程，时间和费用需患者考虑，以免不妥。治疗期间注意避孕，以免宫外孕发生，孕后注意保胎，患者考虑后再做决定。
    处方：加味通1号24付，外用，每日1次，每次1付；妇炎平12袋，口服，每日3次，每次5粒；妇岩通12袋，口服，每日3次，每次5粒；组织液针，30支，肌注，每2日1次，每次两支；定坤丹2盒，口服，每日2次，每次半丸。
    嘱：下月经净3日禁同床宫治。
    三诊：2008年6月28日
   诉：末次月经2008年6月22日，4日净，今经净3日，周期26天。
    宫治+磁共振：常规消毒下行宫腔治疗术，抽取药液25ml，缓慢推注宫腔内，推注时稍有阻力，回流1ml，无外溢，患者诉小腹疼痛明显，无其他不适。注毕，保留导管1小时，撤管，无回流，术毕。
处方：加味通1号24付，外用，每日1次，每次1付；组织液针30支，肌注，每2日1次，每次两支。
    四诊：2008年7月28日
    主诉：末次月经2008年6月22日，今经第36天，自测尿HCG示阳性。
    B超示：宫内早孕，胎囊1.6cm回声。
    嘱：1、注意休息，按时用药，禁性生活3.5月；2、定期复查，孕3个月后复诊。